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Things I wish I had been taught about rhinoplasty -Cose che avrei voluto che qualcuno mi insegnasse sulla Rinoplastica

Poche settimane fa, mentre sfogliavo la rivista scientifica della Società Canadese di Chirurgia Plastica mi sono imbattuto in questo articolo (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3006109/) sulla Rinoplastica scritto dal Dott John Taylor ( qui trovate il suo curriculum https://www.uoftplasticsurgery.ca/about/division/hall-of-fame/john-taylor/) indirizzato ai chirurghi plastici più giovani.

Ho pensato di condividere con voi l’articolo traducendolo e commentandolo allo stesso tempo, (i miei commenti saranno in corsivo grassettato). Sono felice di trovarmi d’accordo nella maggior parte dei punti con il collega, segno che la strada intrapresa è quella giusta.
L’articolo si intitola:

Things I wish I had been taught about rhinoplasty

Cose che avrei voluto che qualcuno mi insegnasse sulla Rinoplastica

 

john-taylor

Adoro effettuare rinoplastiche; hanno la complessità degli scacchi , grandi sforzi per il chirurgo e pazienza per il paziente. Ma avrei voluto non averle dovute imparare in questo modo così difficile. Se avessi dovuto insegnare le rinoplastiche ai giovani chirurghi, questi sono alcuni concetti importanti per aiutarli a cominciare bene questo intervento:

1. Piú è matura la paziente e migliore sarà il risultato. La maturità della paziente va misurata in base alla capacità di adattamento e non con l’età.

Spesso c’è una ricerca della perfezione che ci viene imposta dalla società di oggi. La perfezione in natura non esiste; neanche un chirurgo può superare ciò che la natura non è in grado di fare.

2. Questa potrebbe essere una procedura in due stage. Ditelo dall’inizio. Se la paziente non avrà bisogno di un ritocco: SEI FORTUNATO.

Non vi ho mai nascosto che il tasso di ritocco si aggira intorno al 5-10% della miacasistica. In passato, con le tecniche più vecchie, si aggirava
intorno al 40/50%. Sono stati fatti grandi progressi nella tecnica, ma ci sono cose che noi chirurghi non possiamo controllare ed una di queste si chiama CICATRIZZAZIONE. Mi capita a volte di finire un intervento convinto di aver fatto un lavoro perfetto e rivedere la paziente al controllo che, ad una settimana/1 mese/3 mesi, sviluppa ad esempio un’asimmetria delle narici, un calletto osseo, un collasso della punta. Nessuna paura, nessuno vi abbandonerà. Lasciate che il naso guarisca in pace senza iniziare ad agitarvi. Seguite i miei consigli e vedrete che tutto andrà bene. Il tessuto deve ammorbidirsi e terminare il processo di cicatrizzazione ha una durata variabile da persona a persona di circa 6 mesi-1 anno. Come si fa a capirlo? Se il tessuto ancora è duro meglio non toccarlo chirurgicamente ,se morbido si può intervenire. Perché aspettare? Perché spesso questi problemi si autorisolvono spontaneamente senza dover effettuare alcun ritocco.

3. Eseguite il primo stage in anestesia generale e qualora ci fosse necessità del secondo in anestesia locale con sedazione dopo che avete visto come la paziente reagisce al primo. Il risultato finale impiega un anno, ditelo!! C’è un costo per il secondo stage.

Per quanto mi riguarda non condivido questo punto, ormai da anni seguo tutto in sedazione, procedura più sicura e con recuperi rapidissimi. Su ciò che concerne il pagamento del ritocco io personalmente trovo corretto che il chirurgo non si faccia pagare, perché la paziente ha già retribuito per il risultato finale. Tuttavia, trovo corretto che vengano remunerate le spese dell’anestesia (qualora il paziente voglia la sedazione, cosa che consiglio sempre) e i costi di sala operatoria (fili di sutura, teli sterili, farmaci, materiali vari). Di solito questo costo varia in base a cosa si utilizza e va da € 150,00 a € 400,00. Né io, né la clinica, né i miei assistenti, ricavano un guadagno da ciò, ma ci troviamo tutti d’accordo sul fatto che sia professionale portare la paziente al risultato.

4. Le donne di tutte le età sanno come vogliono il loro naso. Le ragazze più giovani avranno sempre difficoltà a spiegarsi per la mancanza di vocabolario, ma hanno le idee chiare. Cambiano idea molto spesso quindi dovete assicurarvi che sia tutto chiaro anche con i loro genitori. Generalmente i maschi che desiderano sottoporsi ad una rinoplastica non sanno mai cosa vogliono. Quando questo enigma sarà risolto, capirai meglio la psicologia che sottende la rinoplastica.

Fortunatamente la simulazione (per quanto non rappresenti una garanzia di risultato) ci permette di offrire alla paziente una idea del risultato e per noi chirurghi è utile proprio per capire i gusti e le aspettative.
5. Le Rinoplastica open significa creare un lembo. Se la pelle è spessa l’edema sarà prolungato. A volte i lembi possono morire quindi mi raccomando usate le informazioni in vostro possesso effettuando una rinoplastica open con giudizio. La paziente potrebbe essere capace di sopportare solo una Rinoplastica open nella vita.
Il collega forse è stato un pochino forte in questo commento, le cose che dice sono vere, ma in parte. Per definizione un lembo è una parte di tessuto vivente che sopravvive grazie ad una connessione vascolare. Di conseguenza, quando lui parla di tecnica open, intende dire che quando si incide la columella il naso perde una delle sue connessioni vascolari (ossia arteria e vena columellare); pertanto la sopravvivenza del lembo di naso si baserà su connessioni vascolari provenienti dai lati e dall’alto. Successivamente consiglia ai colleghi di considerare sempre questo aspetto quando stanno operando in open e di rispettare il tessuto. Vorrei approfittare per raccontarvi la storia di Michel Jackson: aveva l’ossessione di occidentalizzare il suo volto, al punto da voler cambiare addirittura il colore della sua pelle. Se lo ricordate da bambino aveva un naso che noi in ambito medico definiamo “nigroide” perché aveva ali nasali molto larghe, punta schiacciata e poco definita, ma soprattutto PELLE SPESSA!! La pelle spessa, come sapete, è per noi chirurghi un aspetto di difficile correzione poiché l’intervento di Rinoplastica agisce sulla struttura ossea e cartilaginea e non sulla pelle. Tagliare la pelle significherebbe avere delle cicatrici, quindi è un’opzione che non può essere presa in considerazione. E allora come si può ottenere una riduzione di spessore? Una delle pratiche più utilizzate, ma con alti rischi, è lo sgrassamento dall’interno. Significa pelare dall’interno la pelle così da assottigliarla. Peccato che nello strato di grasso passano i vasi che portano sangue alla punta del naso. Per ritornare alla storia di Michel Jackson, decise di sottoporsi ad un intervento correttivo. Ma non era mai soddisfatto perché desiderava una punta fina e piccola. Quindi, non contento, ha insistito a sottoporsi ad altri interventi nonostante i pareri discordanti dei chirurghi che, a volte, si rifiutavano di operarlo. Ma dopo varie visite trovò un chirurgo disposto a riprovare. Sapete cosa accadde? PERSE IL NASO. Ebbe una necrosi di punta e fu costretto a vivere il resto della sua vita con un naso finto attaccato al viso.

Con questa storia non voglio spaventarvi nei confronti della tecnica open, che è una tecnica validissima, ma voglio far presente due concetti:
1) deve essere effettuata da chirurghi specializzati;
2) a volte le aspettative dei pazienti devono essere ridotte da parte di noi medici spiegando che la chirurgia ha dei limiti che se non vengono rispettati possono portare a danni irreversibili.

Noi chirurghi cerchiamo spesso di accontentare in tutti i modi le Vostre richieste prendendoci rischi che sarebbe meglio evitare. Le richieste dei pazienti, a volte, sono esagerate poiché si pensa che abbiamo la bacchetta magica. La ricerca della perfezione porta a fare richieste eccessive e sta a noi esperti del settore spiegare che non è raggiungibile quel tipo di risultato.

6. La chiave della rinoplastica è la pelle (la cartilagine anche). Classificate la pelle nella parte alta e bassa del naso. Molto sottile, sottile, media, spessa, molto spessa. Non puoi cambiarla, devi accettarlo. Molto sottile significa che qualsiasi minimo difetto verrà notato, quindi prenditi del tempo per correggere le irregolarità. Scolpisci! Una pelle moto spessa significa invece che non dovresti mai sottoporre quel paziente ad una rinoplastica. Non importa cosa farai alla cartilagine, la punta dopo l’intervento risulterà più grande, non più piccola. Prova a spiegarlo dopo l’intervento, la paziente non ti crederà!!!!

Questo punto è molto importante. Ormai sapete che da tempo pubblico le mie foto con una tabella che spiega la tecnica, il tempo post operatorio e lo spessore della pelle. Fortunatamente in Italia sono rarissimi i casi di pelle sottilissima e spessissima. Non è vero che non si può fare nulla nei due casi limite. Oggi esistono delle tecniche che ci permettono di gestire questi tipi di pelle con procedure ancillari. Nei casi di pelle sottile si può effettuare un Lipofilling, ossia innesto di grasso. Nei casi di pelle spessa si stanno tentando dei protocolli di riduzione dello spessore mediante utilizzo di terapie orali con con Isotretinoina (farmaco molto usato nel trattamento dell’acne) e di creme con effetto peeling ad uso domiciliare. I risultati sono promettenti anche se bisogna sempre considerare i limiti e quindi ridurre le aspettative di
risultato.
7. Effettuate sempre un’attenta analisi preoperatoria con disegni, mostrando cosa vuoi fare e soprattutto perché vuoi farlo. Ricordati di attaccare il tuo progetto alla parete della sala operatoria così da non dimenticarlo durante l’intervento.

Durante la visita eseguo sempre delle foto pre operatorie che vengono subito analizzate insieme alla paziente. Contestualmente si procede alla simulazione del risultato che mi permette di mostrare al paziente il mio progetto operatorio. (Es ridurre la punta, abbassare il dorso, ruotare la punta, ecc ecc). La simulazione non è una garanzia di risultato; per quanto mi riguarda è uno strumento utilissimo che ha degli scopi ben precisi:

1)mostrare alla paziente il cambiamento. Pensate a 50 anni fa quando ci si sottoponeva all’intervento senza avere la minima idea di come si usciva dalla sala operatoria;
2) comunicare alla paziente le mie intenzioni per vedere se il mio progetto combacia con le sue aspettative.

Quindi lo considero più uno strumento di comunicazione piuttosto che un qualcosa che mostra il risultato che si otterrà. Mi capita di ricevere messaggi di pazienti già visitate che mi chiedono se posso farlo leggermente più corto oppure leggermente più ruotato o leggermente più piccolo ecc. ecc. Purtroppo noi chirurghi non siamo sarti, lavoriamo su tessuti vivi che nei mesi successivi all’intervento sono sottoposti a processi di guarigione che possono alterare la posizione del naso. Quindi, riuscire a prevedere esattamente come guarirà la paziente è impossibile perché ogni persona è unica con una genetica a sé.

8. Give as good as you get. Aumenta e riduci. Non lasciare l’aumento ad un secondo intervento: aumenta la proiezione inadeguata al primo intervento.

Fortunatamente la maggior parte dei casi sono riduttivi. Una cosa è certa: in chirurgia è più facile togliere che aumentare. E se bisogna aumentare è meglio farlo in un tessuto vergine che ancora risulta elastico piuttosto che in un tessuto cicatriziale che è stato già operato.

9. Diventate esperti nelle fratture ossee traumatiche.

Negli ultimi anni si sono fatti grandi progressi nella gestione delle fratture ossee. Se ricordate le foto post operatorio del passato si vedevano casi di pazienti con lividi che coinvolgevano spesso tutto il viso. Oggi, a parte alcuni casi rari in cui magari c’è una fragilità della paziente, riusciamo ad avere post operatori molto più tranquilli, spesso addirittura senza lividi. La comprensione dell’anatomia e la tecnologia hanno fatto sì che gli strumenti chirurgici fossero migliorati poiché non si utilizzano più grandi scalpelli. Ad esempio è possibile utilizzare la tecnologia ultrasonica per fratturare selettivamente l’osso senza danneggiare i tessuti mucosi o sottocutanei.
10. Diventate esperti nell’anestesia locale. Funziona bene ed è sicura ma ci mette tempo a fare effetto. Farla bene è complesso quanto l’intervento stesso.

Su questo punto sono d’accordissimo; un’anestesia fatta bene permette di effettuare l’intervento in modo preciso e pulito. Nell’anestetico è contenuta anche l’adrenalina, un ormone di cui siamo già provvisti. Questa sostanza ha l’effetto di ridurre il flusso sanguigno ma impiega tra i 15 e i 20 minuti prima di fare effetto. Pertanto aspetto 20 minuti proprio per lasciar il tempo ai componenti di fare effetto in maniera completa.

11. Non separate sempre le cartilagini triangolari del dorso dal setto a meno che il dorso non sia molto largo.

In questo preciso momento sta avvenendo una rivoluzione della rinoplastica. Rollin Daniel, famoso rinologo americano, l’ha definita la TERZA RIVOLUZIONE. Infatti proprio su questo punto sta nascendo la filosofia della PRESERVATION RHINOPLASTY, ossia la tendenza attuale è quella di conservare più possibile l’anatomia senza più effettuare complessi interventi demolitivi e ricostruttivi. Ormai da circa un anno e mezzo mi avete sentito parlare di tecnica Let Down che è perfettamente in linea con questa filosofia.

12. Imparate ad usare gli Spreader graft per allargare il dorso del naso e per farlo apparire meno deviato.

Gli spreader graft sono innesti che utilizziamo nella ricostruzione del dorso dopo aver asportato la gobba. In realtà è una tecnica che verrà sempre meno utilizzata se la filosofia della preservazione prenderà sempre più piede.

13. Non siate arrabbiati se la vostra paziente con il miglior risultato torna e vuole migliorare ancora di più. Prendetelo come un complimento.

È capitato anche a me di recente; una mia cara paziente, su cui pensavo di aver ottenuto veramente il massimo del risultato, non è completamente soddisfatta ed è tornata per chiedermi di migliorare ulteriormente. Ci siamo seduti a tavolino e abbiamo analizzato la situazione. Lei mi ha spiegato cosa si aspetta e io le ho spiegato nuovamente i limiti della chirurgia. Ci siamo capiti ed effettueremo un ritocco consapevoli delle possibilità.
14. Una tecnica mini-invasiva significa un miglior risultato. Eliminate tutto ciò che è aggressivo, inserite strumenti mini invasivi e tecniche mini invasive che funzionano.

Come vedete tutto torna con la filosofia delle Preservation Rhinoplasty.
15. Diventate esperti nella tecnica chiusa, il recupero è molto più rapido e se correttamente eseguita potete vedere tutto ciò che è necessario.

Chi mi segue lo sa che amo la rinoplastica chiusa; è il mio cavallo di battaglia da sempre e riservo la tecnica aperta solo in casi di nasi secondari o terziari particolarmente complessi in cui è necessaria un’importante ricostruzione anatomica.
16. Imparate a saper dire di NO, “non ho le capacità per raggiungere il risultato che vuoi”. Ditelo alla prima visita.

A volte capita anche a me di dire di no se capisco di non essere capace di raggiungere il risultato richiesto. Es. paziente con pelle spessa che vuole una punta super fina. Diffidate da chirurghi che dicono di poter ottenere qualsiasi risultato.
17. Guardate le punte con poca proiezione. Aumentate la loro proiezione ricordando che i pazienti credono che il profilo sia il 3/4.

È verissimo: spesso i pazienti mi dicono: “Dottore ho i profili diversi”. In realtà intendono dire che hanno i 3/4 diversi. Come dico a tutti, noi nasciamo asimmetrici quindi è normale che siano diversi anche in chi ha di partenza un bel naso. Ed è strutturalmente impossibile ricreare due superfici perfettamente speculari.
18. Il tempo speso nell’analisi pre operatoria non è mai tempo perso; al contrario è una delle chiavi verso un buon risultato.

Punto fondamentale: prima di operare rivedo insieme alla paziente le foto e analizziamo nuovamente insieme il progetto operatorio. Inoltre durante l’intervento ho un monitor dove scorrono le foto della paziente in modo da non perdere nessun dettaglio che durante l’intervento, a causa del gonfiore, potrebbe sfuggirmi.

19. La maggior parte delle cartilagini alari laterali sono orientate verticalmente. Non le tagliate pensando che esse debbano essere trasverse.

Questo punto è molto tecnico e non mi voglio soffermare troppo poiché non è di facile comprensione, ma il collega ha ragione. In passato sono state sviluppate tecniche invasive di spostamento della parte laterale delle cartilagini alari da verticale a laterale. In realtà ciò che deve essere modificata non è la loro posizione, ma la loro angolazione e curvatura.
Questo è stato ormai ampiamente dimostrato in recenti articoli internazionali.
20. Guardate le ossa nasali cartilaginee. Lasciatele intatte.

Non ho ben capito a cosa si riferisca, un osso non può essere cartilagineo. Sono tessuti totalmente diversi. A volte accade che la cartilagine può ossificare soprattutto in seguito ad un trauma ma sono casi rari. Queste sono solo poche cose che vi aiuteranno nell’arte della rinoplastica. Ce ne sono molte altre.finocchi

L’esperienza significa scoprirle; l’esperienza è il miglior insegnante. La rinoplastica è una delle procedure operative più impegnative che eseguiamo in chirurgia plastica. Necessita della massima attenzione al dettaglio. È arte, è questione di millimetri e soprattutto di esperienza. Il mio consiglio è quello di recarsi sempre da un chirurgo esperto dedicato a questa chirurgia quindi è fondamentale vedere anche il suo curriculum. Cercate un medico chirurgo che svolga questa operazione frequentemente almeno 2-3 volte a settimana. A mio avviso non importa che sia Chirurgo Plastico, Chirurgo Maxillo Facciale o Otorinolaringoiatra purché sia appassionato di questa chirurgia e che mostri le foto pre e post operatorie e quindi i risultati dei suoi interventi.

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